後遺障害等級認定の仕組みと適正な等級認定を獲得する方法

交通事故損害賠償においては、たとえ症状が残存していても、

「通院・治療の経緯及び症状の推移等に照らして、これ以上治療を継続したとしても治療の効果が表れない状態」

すなわち、症状固定状態となった後の治療費等は原則として請求できません。

これは、効果が表れない治療である以上、その治療費が原因となった交通事故との因果関係が認められないと考えられているからです。

それでも損害賠償請求するには、原則として後遺障害等級認定をする必要があります。

 

１、後遺障害とは？

後遺障害とは、交通事故と因果関係が認められる障害の状態が症状固定に至っており、かつその障害が自動車損害賠償保障法（以下「自賠法」といいます）施行令の等級に該当しているものをいいます。

２、後遺障害等級認定とは？

後遺障害等級認定とは、被害者又は加害者側の請求に基づき、加害者側自賠責保険会社の依頼によって損害保険料率算出機構（自賠責調査事務所）が、被害者に症状固定時に残存した症状を自賠責法に定められた16等級142項目の等級のいずれかに認定することをいいます。

３、後遺障害等級認定のメリットは？

後遺障害等級認定を受けることは様々なメリットがあります。

（１）後遺障害を理由とする症状固定時に残存した障害に関する慰謝料の請求が可能となる

慰謝料の額は、認定を受けた後遺障害の等級によって異なりますが、いずれの等級であってもその等級に応じた慰謝料の請求が可能となります。

（２）逸失利益の請求が可能となる

また、後遺障害等級の認定を受けると、症状固定時に残存した障害によって労働能力の一部又は全部が喪失したことによる損害（逸失利益）の請求が可能となります。
この労働能力の喪失率及び労働能力の喪失期間は、認定を受けた後遺障害の等級によって異なります。

（３）保険金・共済金の請求が可能となる

後遺障害等級認定を受けることにより、下記のような保険金又は共済金の請求が可能となることがあります。

①後遺障害に関連する傷害保険金

後遺障害に関連する傷害保険金とは、傷害保険などに加入している被保険者が交通事故に遭い、後遺障害の認定を受けた場合に、認定を受けた後遺障害の等級に応じて支払われる保険金のことをいいます。

②搭乗者傷害保険

搭乗者傷害保険とは、乗車している車に付いている傷害保険です。後遺障害等級認定されると支給を受けることができます。

③入・通院の費用の共済金

入・通院の費用の支払を目的とした共済に加入している交通事故の被害者の方が、後遺障害等級の認定を受けると、認定を受けた後遺障害の等級に応じて共済金の支給を受けることができます。

（４）（被害者請求の場合に）後遺障害等級の認定を受けた時点で、自賠責の限度額で損害賠償額の支払を受けることができる

被害者請求（被害者側から加害者の加入する自賠責保険会社に対して保険金額の限度において、損害賠償額の支払をなすべきことを請求すること（自賠法１６条））の方法で後遺障害等級の認定の申請し、後遺障害等級の認定を受けた場合には、認定を受けた後遺障害の等級に応じた自賠責の限度額で加害者の加入する自賠責保険会社から先に支払を受けることができます。つまり、後遺障害等級の認定を受けた時点で、自賠責の限度額で損害賠償額の支払を受けることができるのです。

４、後遺障害等級の仕組み

（１）後遺障害等級認定には２種類ある！

既に今までの話の中に出てきていますが、後遺障害等級認定の申請の方法には、事前認定と被害者請求の2種類があります。

①事前認定

事前認定とは、加害者の加入する任意保険会社が後遺障害等級の認定の申請手続きを行うものです。

交通事故で負った傷害について継続的な治療が必要な場合、加害者の加入する任意保険会社が被害者の方の治療費の支払の一括対応を行っていることが多いと思います。

この場合に、被害者の方が治療を継続したにも関わらず症状固定時に障害が残存したときには、加害者の加入する任意保険会社がそのまま後遺障害等級の認定の申請手続きもしてくれます。

このようにして、加害者の加入する任意保険会社が被害者の方の後遺障害等級の認定の申請手続きをしてくれることを事前認定といいます。

②被害者請求

これに対して、被害者が直接加害者の加入する自賠責保険会社に対して後遺障害等級認定の申請をすることを被害者請求といいます。被害者請求の場合には被害者の方が自ら書類や資料を揃えなければなりません。

そのため、少し面倒だと思われるかもしれませんが、私は後遺障害等級の認定の申請は被害者請求で行うことをお勧めします。

なぜなら、後遺障害等級の認定の申請においては、必ず提出しなければならない書類は決まっているのですが、基本的には提出してはならない書類は決まっていないからです。

すなわち、事前認定によって被害者の方の後遺障害等級の認定の申請をするのは加害者側の任意保険会社であって、必ずしも被害者の方の痛みを理解してくれているわけではありません。もっといえば、加害者側の任意保険会社は、自分たちの支払額が減少するため、被害者の方に後遺障害等級の認定が降りない方が良いのです。

そのため、被害者の方の後遺障害等級の認定にネガティブな証拠を添付しないとも限らないのです。

他方で、被害者請求では、自らの痛みを分かってもらうために、被害者自ら積極的に様々な証拠を添付することができます。

よって、後遺障害等級認定の申請は被害者請求の方法で行うのが良いでしょう。

（２）後遺障害等級認定はどの機関が行う？

後遺障害等級認定は最終的には加害者の加入する自賠責保険会社が行うのですが、その調査については、損害保険料率算出機構が行います。
損害保険料率算出機構の主な業務は以下の通りです。

· 1.参考純率と基準料率の算出・提供

· 2.自賠責保険の損害調査

損害保険料率算出機構は、本部を東京とし、自賠責調査事務所を全国に置いています。

（３）後遺障害等級認定の流れは？

被害者請求の方法による後遺障害等級の認定は以下の手続きを経てなされます。

①後遺障害診断書の作成

まずは主治医に後遺傷害診断書を作成してもらいましょう。

自らの症状が固定した段階で、後遺障害診断書を持って、主治医に「後遺障害診断書の作成をお願いします」と依頼をすれば作成してもらえます。

②保険会社等へ必要書類を提出する

後遺障害等級の認定の申請に必要な書類を収集し、加害者の加入する自賠責保険会社に対し、申請書を含め必要書類を提出します。
なお、必要書類は、下記のとおりです。

· 自動車損害賠償責任保険　支払請求書兼支払指図書

· 交通事故証明書

· 事故発生状況報告書

· 診断書及び診療報酬明細書

· 印鑑証明書

· 後遺障害診断書

③加害者の加入する自賠責保険会社から損害保険料率算出機構の自賠責調査事務所へ請求書類が送付される

被害者から後遺障害等級認定の申請に必要な書類を受け取った加害者の加入する自賠責保険会社は、被害者から提出された請求書類に不備がないかチェックした上、損害保険料率算出機構の自賠責調査事務所に書類を送付します。

④自賠責損害調査事務所で請求内容の調査がされる

自賠責損害調査事務所で以下の内容を調査します。

· 自賠責保険の支払対象となる事故か

· どのような後遺障害が残っているか

· 残っている障害と事故との因果関係があるかどうか

⑤自賠責調査事務所が調査結果を報告する

自賠責調査事務所が調査結果を加害者の加入する自賠責保険会社に対して、調査結果を報告します。

⑥損保会社等が支払額を算出する

自賠責調査事務所の調査結果を踏まえ、加害者の加入する自賠責保険会社が被害者に残存した症状について後遺障害等級の認定を行い、認定した後遺障害等級に応じて、保険金額の限度において被害者に対し、損害賠償額の支払いをします。

５、適切な後遺障害等級認定を受ける為のポイント

（１）まずはきちんと医師に症状を伝える！

損害保険料率算出機構の自賠責調査事務所での後遺障害等級認定は基本的に書面のみで審査されるので、適切な後遺障害等級の認定を受けるためには、後遺障害診断書が重要となります。

後遺障害診断書は基本的に医師に作成してもらうものですが、その際に気をつけなければならないのは、「どのような症状あるかを正確に医師に伝える」ということです。

上に述べた通り、後遺障害等級の認定は、原則として書面審査によって行われます。そのため、被害者の方の症状が曲がって医師に伝わってしまうと、そのまま間違った症状が審査の対象となってしまいます。

（２）痛みの伝え方は？

特に、痛みが残存する種類の症状の方に多いのですが、「天気が悪いと痛くなる」、又は「寒くなると痛くなる」などの訴えをなされる方がいらっしゃいます。

いつもは痛みがなく、本当に天気が悪い時だけ、又は寒くなった時だけ痛みが出ているのなら良いのですが、実はこのような訴えをされる方の中には「いつも痛いけれども、特に天気が悪いと（寒くなると）痛みが強くなる」という症状である方が少なくないと思われます。

他方で、後遺障害とは「常に障害を残すもの」であるとされていますから、「天気が悪いと痛くなる」、「寒くなると痛くなる」などの症状は後遺障害に該当しないとされてしまう危険があります。

このように、症状の訴え一つが後遺障害等級の認定に大きな影響を与えることもありますので、被害者の方は自身の症状を正確に医師に伝えるようにすることが、適切な後遺障害等級認定を受けるための重要なポイントといえるでしょう。